14 pasienter døde av feil som kunne vært unngått - to på Gjøvik

Av

Et tvillingpar omkom i mors liv. Syndromet de hadde kunne vært oppdaget på sykehuset i Gjøvik.

DEL

Ifølge undersøkelsen utført av NRK døde 14 personer ved norske sykehus i perioden fra 2014 til 2018 som følge av feil som kunne vært unngått.

I løpet av fire år har landets sykehus begått 20 feil som kunne ha vært unngått hvis kjente metoder eller rutiner fra andre avdelinger eller sykehus var blitt fulgt.

14 av pasientene har dødd etter hendelsene, viser rapporter fra sykehusene, fylkeslegen eller Helsetilsynet i etterkant.

I materialet som NRK har samlet inn fra landets sykehus går det fram at feil er skjedd selv om risikoen var kjent. Ikke alle sykehus har svart på NRKs henvendelse. Det kan derfor være mørketall.

En av feilene er ved Sykehuset Innlandet, avdeling Gjøvik. I 2015 døde to tvillinger i mors liv. Ifølge NRK ble ikke syndromet de hadde, oppdaget.

«De ufødte barna hadde et syndrom som kunne vært fanget opp med en blodstrømsmåling. Sykehuset brukte målingen på andre pasienter. Men ikke ved behandling av tvillingmødre, selv om det var anbefalt», skriver NRK.

Ved et tilfelle i 2018 døde en kreftsyk kvinne, innlagt ved St. Olavs hospital i Trondheim, fordi en sykepleier hører feil og gir pasienten feil medisin. I stedet for å gi kvinnen kalsiumklorid, som foreskrevet, gis hun kaliumklorid fordi «s»-en i ordet ikke blir oppfattet med beskjeden.

Dette skjedde til tross for at det kort tid i forveien var sendt ut et læringsnotat fra Helsedirektoratet hvor det advares mot akkurat denne feilen, men notatet var ikke blitt lest på den aktuelle avdelingen.

– Vi får jo kritikk i tilsynsrapporten for ikke å ha lest læringsnotatet om dette. Men det er ingen hos meg som leser læringsnotatene fra Helsedirektoratet, sier avdelingssjef Sigurd Fasting på anestesiavdelingen på St. Olavs hospital i Trondheim.

Ordningen med læringsnotater kritiseres av ansatte i helsevesenet. De er sjelden relevante, sies det, de blir distribuert for dårlig og blir lite lest. Helsedirektoratet sin meldeordning, som også omfatter utsendelse av læringsnotatene, skal nå legges ned.

Artikkeltags